ABIVAJADUSEST SÕLTUVA TOETUSE AVALDUS

Ees ja perekonnanimi ___________________________________________________________________ 

Isikukood __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __     Perekonnaseis ___________________________________

Aadress, telefon ________________________________________________________________________

Arveldusarve nr __________________________________________________________

Sotsiaalne seisund:    pensionär           töötav          kodune alla 3-aastase lapsega       töötu 

muu____________________  Töövõime kaotuse % ______  Puude raskusaste ___________________
   
Töökoha nimi _________________________________________________________________________

Perekonna kuusissetulekud, nimetada ka sissetuleku liik (palk, pension, lastetoetus, alimendid jm) 

_____________________________________________________________________________________

Teiste pereliikmete nimed, vanused, töö- ja õppimiskohad 
1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________

Soovin taotleda (märkida ristiga):
Küttetoetust:               ahjuküte                  keskküte               elektriküte
Tervisetoetust:            retseptiravimid        prillid                   puudega isiku abivahend   
                                                                                                            puudega isiku transport
Kooli- ja lasteaiatoetust:
              lasteaia toidu maksumus           õpilaskodu kohamaks            kooliga seotud kulud
Muud ühekordset toetust ______________________________________________________________
Põhjendus ____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valeandmete esitamisel on õigus saadud toetus tagasi nõuda.

____________________________          ______________________
                       (allkiri)                                                      (kuupäev)