TEADE ABIVAJAVAST LAPSEST
Rakvere Vallavalitsus
Teate võttis vastu (nimi/amet) …………………………………………......................................
Kuupäev ja kellaaeg …………………………………………………………………………….
Teate vastuvõtmise viis:
Telefoni teel  □;   elektroonilisel teel  □; kirja teel  □;  isiklikult  □

Teataja andmed:
Ees- ja perekonnanimi ……………………………………………………………………….....
Kontaktandmed ……………………………………………………………………………........
Seos lapsega ………………………………………………………………………………….....
Kas teataja soovib jääda anonüümseks ?  JAH  □              EI  □

Abivajava lapse andmed (täidetakse vastavalt sissetulevale informatsioonile):
Laps (nimi, sünniaeg) ………………………………………………………………………......
Lapse elukoht/kontaktandmed ……………………………………………………………….....
Lapse ema ………………………………………………………………………………………
Lapse isa ………………………………………………………………………...........................
Muud olulised isikud …………………………………………………………………………....
Teate kirjeldus:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

Teate vastuvõtnud ametniku nimi ja allkiri …………………………………………………......