TAOTLUS TOIMETULEKUTOETUSEKS

1.Taotleja ………………………………………………………………………………….………..………..
                                                     (ees- ja perekonnanimi)

 …………………………………………………………………………………………………….…………
                                                        (aadress, telefon)

Olen töötuna arvel Eesti Töötukassas:               Jah		         Ei

2. Perekonna suurus ……………………… inimest

Perekonnaliikmete ees- ja perekonnanimi, vanus, sotsiaalne seisund:

3.1. ……………………………………………………………………………………………….………….
3.2. ………………………………………………………………………………………….……………….
3.3. ……………………………………………………………………………………….………………….
3.4. ……………………………………………………………………………………….………………….
3.5. ……………………………………………………………………………………….………………….

3. Perekonna sissetulekud:

Peretoetused ………………………………………………………………………………………………...

Muu (elatis, pensionid, abirahad, jne) ………………………………………………………………….…...

Kokku tulud ……………………………………….………………………………………………………...

4. Eluruum: üldpind ……………...…… m2, tubade arv  …………………

Eluruumi kütteliik:    ahjuküte                 keskküte                elektriküte         

                                   muu ……………………………….………………….

Soojavee tarbimiseks kasutan …………………….……….……… energiat.

5. Omandis olevad esemed (registrisse kantud sõidukid, kinnisvara vm):

…………………………………………………………………………………………………………….…

Toetus palun kanda 

        arvelduskontole nr …..………………..………………………………..……….……………………
                                                    
        välja maksta sularahas

Kinnitan esitatud andmete õigsust. Olen teadlik, et valede andmete esitamisel nõutakse mulle antud toetus seaduslikus korras tagasi.

“……”……………………. 20..… a.

Taotleja allkiri ………………..…………………….