Rakvere Vallavalitsusele

Avaldus sotsiaaltransporditeenuse saamiseks

Avalduse esitaja andmed:

Ees- ja perekonnanimi …………………………………………………………….……………

Isikukood …………………………………………………..……

Elukoht …………………………………………………………………………….……………

Telefon …………………………………………………….……

Palun võimaldada mulle sotsiaaltransporditeenust. Kinnitan, et tervisliku seisundi tõttu ei saa kasutada ühistransporti ning eratranspordi kasutamise võimalus puudub.

Sotsiaaltransporti soovin sõiduks tervishoiu-, hoolekande- või mujale asutusse.
(Palun täpsustage marsruut.)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Sõidu kuupäev …………………………..……………  ja algus kell ………….…..

Vajan kanderaami (ei/jah) ………………

Liigun ratastoolis (ei/jah) ……………….

Vajan enda abistamist (ei/jah) ………….

Vajan kohale jõudes ootamist (lisage orienteeruv ooteaeg)………………minutit.

Olen teadlik sotsiaaltransporditeenuse osutamise eest võetavast tasust.

Allkiri ...................................................

Kuupäev................................................