PUURKAEVU/PUURAUGU ASUKOHA KOOSKÕLASTAMISE TAOTLUS

KELLELE:	
Rakvere Vallavalitsus	
1. TAOTLEJA ANDMED	
Taotleja nimi:		
Registri- või isikukood:		Telefon:		
Aadress:		
E-post:		
2. KAVANDATAVA PUURKAEVU VÕI -AUGU ANDMED	
Maaüksuse katastritunnus:		
Asukoha aadress:		
Kavandatav veevõtt puurkaevust:		
Puurkaevu või -augu kasutamise otstarve:		
Orienteeriv inimeste arv, keda puurkaevu veega varustatakse (täidetakse juhul, kui puurkaevu kavandatakse rajada joogivee võtmise eesmärgil):		
3. MAAOMANIKU ANDMED (täidetakse juhul, kui maaomanik ei ole puurkaevu või -augu rajamist kavandav isik)	
Maaomaniku nimi:		
Registri- või isikukood:		Telefon:		
Aadress:		
E-post:		
Lisa:		
Taotleja allkiri ja kuupäev (täidetakse juhul, kui taotlus ei ole digiallkirjastatud):