RAKVERE  VALLAVALITSUS

Nimi ________________________________

(isikukood)

Elukoht: _____________________________

____________________________________

Telefon _____________________________

KODUTEENUSTE AVALDUS

Palun võimaldada mulle koduteenuseid alates: ______________________________
(kuupäev)

elan koos abikaasaga			abikaasat ei ole

	lapsed/lapselapsed olemas		lapsi/lapselapsi ei ole

Lisainfo: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________
(allkiri)

/_____/____________ 20___