RAKVERE  VALLAVALITSUS

Nimi ________________________________

(isikukood)

Elukoht: _____________________________

____________________________________

Telefon _____________________________

ISIKLIKU ABISTAJA TEENUSTE AVALDUS

Palun võimaldada mulle puude tõttu isikliku abistaja teenust alates: 

_____________________________
(kuupäev)

Põhjendus: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________
(allkiri)

/_____/____________ 20___