Rakvere Vallavalitsusele
avaldus hooldekodusse paigutamiseks

Avalduse esitaja andmed:

ees- ja perekonnanimi ........................................................................................

isikukood ………………………………………………………..

                   elukoht: .........................................................................................

.......................................................................................................

Telefon ……………………….………….

Palun võimaldada ööpäevaringset hooldusteenust hooldekodus koos riigipoolse rahastusega.

Põhjendus…………………………………………………………………………………..…….…

………………………………………………………………………………………….….…….…

Hooldekodusse paigutatava isiku andmed:

ees- ja perekonnanimi………………………………………………..…………………………….. 

isikukood ………………………………………………………………………………………….

registrijärgne elukoht …………………………………………………….……………………….. 

……………………………………………………………………………………………………..

ID-kaardi või passi kehtivusaeg …………………………………………………………………..

puude raskusaste …………………………

oluline info (tervisliku seisundi jm kohta)…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..…….

………………………………………………………………………………………………..…….

Allkiri ...................................................

Kuupäev................................................