Nimi _____________________________

Isikukood _________________________

Elukoht ___________________________

_________________________________

Telefon ___________________________

Rakvere Vallavalitsusele

AVALDUS

Palun minu hooldajaks määrata ________________________________________________
							ees- ja perekonnanimi

Olen ____________________ puudega inimene, vajan abi igapäevaste toimingute tegemisel.
           keskmine, raske, sügav

_______________________
allkiri

_______________________    
kuupäev

Olen nõus hooldajaks hakkama.

_________________________________________________________________________
ees- ja perekonnanimi, isikukood

_________________________________________________________________________
 pangakonto nr, telefon

________________________
allkiri

_______________________    
kuupäev