RAKVERE VALLAVALITSUS

Nimi ________________________________

(isikukood)
Elukoht: _____________________________

____________________________________

Pangakonto nr ________________________

						Telefon ____________________

AVALDUS

Palun määrata mulle puudega lapse hooldajatoetus.

Lapse ees- ja perekonnanimi ___________________________________________

Lapse isikukood 

Puude raskusaste _________________________________
(keskmine, raske, sügav)

Allkiri __________________

/_____/____________ 20___