RAKVERE  VALLAVALITSUS

Nimi ________________________________

(isikukood)

Elukoht: _____________________________

____________________________________

Telefon _____________________________

ELURUUMI TAGAMISE AVALDUS

Palun võimaldada mulle sotsiaaleluruum.

Põhjendus, miks ma ei ole võimeline enda ja oma perekonna vajadustele vastavat eluruumi ise tagama:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________
(allkiri)

/_____/____________ 20___