RAKVERE VALLAVALITSUSELE

AVALDUS HAUAPLATSI KASUTUSLEPINGU SÕLMIMISEKS

Andmed taotleja kohta:
	Taotleja 	

Ees-ja perekonnanimi			

Isikukood		

Postiaadress		

Telefon / e-mail			

Andmed hauaplatsi kohta (täidab kalmistuvaht)
Kalmistu	TÕRMA KALMISTU	
Kalmistuosa/ kvartal	Platsi aadress	Platsi tüüp	Hauakohtade arv hauaplatsil	Hauaplatsi mõõtmed  	

	

Andmed hauaplatsile maetute kohta (ei täideta juhul, kui kasutusse antakse uus hauaplats)	

Koht nr	
Ees-perekonnanimi	
Sünniaeg	
Surmaaeg	
Matmine	
K–kirst 
U-urn	
Suhe taotlejaga

	

	

	

							

							

Kinnitan, et olen hauaplatsi õiguspärane kasutaja, soovin sõlmida hauaplatsi kasutuslepingut. 

____________________				____________________
Kuupäev								Allkiri